Пояснительная записка к проекту закона Приднестровской Молдавской Республики «О внесении изменения и дополнений в Закон Приднестровской Молдавской Республики «Об основах охраны здоровья граждан»

а) настоящий проект закона Приднестровской Молдавской Республики разработан в целях обеспечения возможности оказания медицинской помощи посредством проведения переливания (трансфузии) крови и ее компонентов без согласия пациента в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.

Согласно статье 1 Закона Приднестровской Молдавской Республики от 14 июля 1992 года «О донорстве» (СЗМР 92-3) переливание крови, ее компонентов и препаратов, как лечебный метод, служит важным средством в борьбе за жизнь человека при тяжелых травмах, кровотечениях, шоке и других заболеваниях. 

Трансфузия (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов при массивной кровопотере, геморрагическом шоке, в ходе оперативных вмешательств и иных критических состояний относится к экстренным, жизненно необходимым медицинским вмешательствам, непроведение которых влечет непосредственную угрозу жизни пациента.

Частью второй статьи 29 Закона Приднестровской Молдавской Республики от 16 января 1997 года № 29-З «Об основах охраны здоровья граждан» (СЗМР 97-1) (далее – Закон об основах охраны здоровья граждан) определено, что в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Также статьей 31 Закона об основах охраны здоровья граждан определены случаи оказания медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия пациента. Указанные случаи не включают ситуации иного медицинского вмешательства без согласия пациента, в том числе переливание крови.

Согласно статье 55 Закона об основах охраны здоровья граждан лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения. Соответственно, в случае угрозы жизни пациента лечащий врач не праве отказаться от его лечения.

Согласно части третьей статьи 29 Закона об основах охраны здоровья граждан согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возрасти 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, за исключением искусственного прерывания беременности, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 28 указанного Закона. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач c последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Также следует отметить, что в соответствии с частью третьей статьи 30 Закона об основах охраны здоровья граждан при отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшие возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Соответственно, в случае угрозы жизни лица, не достигшего возраста 15 лет, и отказа его родителей или иных законных представителей от проведения такому лицу трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов по жизненным показаниям, к примеру по религиозным убеждениям, норма части третьей статьи 30 Закона об основах охраны здоровья граждан не позволяет медицинским работникам выполнить свой профессиональный долг и спасти жизнь такому пациенту посредством проведения ему трансфузии (переливание) безотлагательно.

При этом согласно подпункту е) пункта 2 статьи 16 Закона Приднестровской Молдавской Республики от 19 февраля 2009 года № 668-З-IV «О свободе совести и о религиозных объединениях» (САЗ 09-8) склонение к самоубийству либо к отказу по религиозным мотивам от оказания медицинской помощи лицам, находящимся в опасном для жизни и здоровья состоянии, влечет приостановление деятельности религиозного объединения и запрет на дальнейшую его деятельность. Указанная норма подтверждает приоритет защиты жизни и здоровья граждан над религиозно мотивированными отказами от медицинской помощи. Свобода вероисповедания не может нарушать право человека на жизнь.

Тем самым интересы несовершеннолетнего должны иметь приоритет над убеждениями его родителей (иных законных представителей).

Дополнительно следует отметить, что согласно пункту 1 статьи 63 Кодекса Приднестровской Молдавской Республики о браке и семье родительские права не могут осуществляться в противоречии с интересами детей. Обеспечение интересов детей является предметом основной заботы их родителей. Родители не вправе причинять вред физическому и психическому здоровью детей, их нравственному развитию.

При этом в медицинской практике Приднестровской Молдавской Республики зафиксированы случаи отказа пациентов по различным субъективным причинам (по религиозным убеждениям и иным мотивам) от проведения переливания им крови и ее компонентов, в том числе в случае угрозы их жизни, что приводило к негативным последствиям, включая летальный исход. При категорическом отказе пациента от трансфузии врач не может влить эритроцитарную массу или другие компоненты крови. Согласно имеющейся статистике, ежегодно в государственном учреждении «Республиканская клиническая больница» госпитализируется около 4-6 пациентов с кровотечениями различной локализации, которые по религиозным убеждениям категорически отказываются от трансфузии (переливания) крови. Особое внимание заслуживают желудочно-кишечные кровотечения тяжелой степени в этой категории больных. Невозможность полноценно оказать медицинскую помощь при этом иногда приводила к летальному исходу. В практике государственного учреждения «Слободзейская центральная районная больница» случаи отказа от трансфузии донорской крови и её компонентов встречались среди совершеннолетних пациентов. Причина отказа - религиозные убеждения. К данным пациентам применялись различные меры с целью переубеждения от отказа трансфузии донорской крови и её компонентов. Пациентам объяснялись риски отказа, предоставлялась в полном объёме информация о последствиях отказа для здоровья и жизни пациента. Пациенты, отказывающиеся от трансфузии донорской крови и её компонентов, оформляют и подписывают утверждённую форму «Отказ от медицинского вмешательства». В практике государственного учреждения «Григориопольская центральная районная больница» было 5 (пять) случаев отказа совершеннолетних пациентов, а также отказа законных представителей несовершеннолетних пациентов от проведения таким пациентам жизненно необходимого медицинского вмешательства по трансфузии (переливанию) донорской крови и ее компонентов по религиозным мотивам.

В свою очередь, врач, принявший такой отказ и не проведший такому пациенту неотложную трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, рискует быть привлеченным к уголовной ответственности за неоказание медицинской помощи.

Статьями 121 и 122 Уголовного кодекса Приднестровской Молдавской Республики  предусмотрена уголовная ответственность за неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, то же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью и за заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или вследствие своей беспомощности, в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан позаботиться о нем либо сам поставил его в опасное для жизни или здоровья состояние.

При таких обстоятельствах, за неоказание пациенту медицинской помощи по переливанию (трансфузии) крови и ее компонентов в связи с выраженным отказом пациента от данного медицинского вмешательства врачи могут быть привлечены к уголовной ответственности за «неоказание помощи больному» и за «заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или вследствие своей беспомощности» в случае, если врачи были обязаны ее оказать, были обязаны позаботиться об этом пациенте. 

По результатам проведения сравнительно-правового анализа законодательства Российской Федерации установлено, что статьей 2 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлен принцип приоритета охраны здоровья детей. Кроме того, в соответствии с процессуальным законодательством Российской Федерации в судебном порядке может быть преодолен отказ одного из родителей или иного законного представителя от проведения несовершеннолетнему медицинского вмешательства по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека.

На основании вышеизложенного, в целях обеспечения охраны здоровья населения и правовой защиты врачей настоящим проектом закона предлагается внести дополнения в Закон об основах охраны здоровья граждан и установить:

1) приоритет охраны здоровья детей;

2) возможность проведения по решению врачебного консилиума, а при невозможности его созыва - лечащего (дежурного) врача с последующим обязательным уведомлением руководителя медицинской организации (лечебно-профилактического учреждения), - трансфузий (переливания) донорской крови и (или) её компонентов как жизненно необходимого медицинского вмешательства без согласия пациента в случае тяжести его состояния и независимо от согласия его законных представителей, в том числе в случаях, когда один из родителей либо иной законный представитель лица, не достигшего возраста 15 (пятнадцати) лет, либо законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, отказывается от проведения указанного медицинского вмешательства, несмотря на наличие непосредственной угрозы жизни или здоровью пациента.

Врачебный консилиум осуществляет свою деятельность на основании Приказа Министерства здравоохранения Приднестровской Молдавской Республики от 15 сентября 2023 года № 713 «Об утверждении Положения о деятельности врачебного консультационного консилиума и врачебно-консультационной комиссии» (регистрационный № 12034 от 12 октября 2023 года) (САЗ 23-41).  

Прогноз социально-экономических последствий принятия данного законопроекта состоит в обеспечении охраны здоровья граждан и правовой защиты врачей, а также в минимизации случаев летального исхода пациентов, спасении их жизни, предотвращении угрозы общественному здоровью.

Негативными последствиями непринятия данного законопроекта являются невозможность полноценного оказания необходимой медицинской помощи нуждающимся пациентам и вероятность привлечения врачей к уголовной ответственности;

б) в данной сфере правового регулирования в Приднестровской Молдавской Республики действуют:

1) Конституция Приднестровской Молдавской Республики;

2) Конституционный закон Приднестровской Молдавской Республики от 30 ноября 2011 года № 224-КЗ-V «О Правительстве Приднестровской Молдавской Республики» (САЗ 11-48);

3) Кодекс Приднестровской Молдавской Республики о браке и семье;

4) Уголовный кодекс Приднестровской Молдавской Республики;

5) Закон Приднестровской Молдавской Республики от 16 января 1997 года № 29-З «Об основах охраны здоровья граждан» (СЗМР 97-1); 

6) Закон Приднестровской Молдавской Республики от 14 июля 1992 года «О донорстве» (СЗМР 92-3);

7) Закон Приднестровской Молдавской Республики от 19 февраля 2009 года № 668-З-IV «О свободе совести и о религиозных объединениях» (САЗ 09-8);

8) Приказ Министерства здравоохранения Приднестровской Молдавской Республики от 15 сентября 2023 года № 713 «Об утверждении Положения о деятельности врачебного консультационного консилиума и врачебно-консультационной комиссии» (регистрационный № 12034 от 12 октября 2023 года) (САЗ 23-41);

9) Приказ Министерства здравоохранения Приднестровской Молдавской Республики от 21 июля 2023 года № 576 «Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства» (регистрационный № 1964 от 31 августа 2023 года) (САЗ 23-35);

в) реализация данного законопроекта не потребует внесения изменений и дополнений в иные нормативные правовые акты Приднестровской Молдавской Республики;

г) реализация данного законопроекта не потребует дополнительных материальных затрат из средств республиканского бюджета;

д) для вступления в силу данного законопроекта не требуется принятия отдельного нормативного правового акта.